Frühgeburt

Einleitung

Eine "Normalschwangerschaft" dauert zwischen 37 bis 42 Wochen gerechnet nach dem ersten Tag der letzten normalen Regelblutung. Vorzeitige Wehen bezeichnen jede regelmäßige Wehentätigkeit vor dem Beginn der 37. Woche. 12% aller Schwangerschaften enden vor der 37. Schwangerschaftswoche und 80% dieser "Frühgeburten" sind Folge eines vorzeitigen Blasensprungs.

In den letzten Jahren wurde diese Definition etwas geändert. Als vorzeitige Wehentätigkeit oder Frühgeburt bezeichnet man jegliche Wehentätigkeit bzw. Geburt vor der abgeschlossenen 34. Schwangerschaftswoche. Man weiß, dass Kinder, die nach der 34. Schwangerschaftswoche geboren werden, in der Regel keine Probleme im Sinne von Atemstörungen bzw. Mangelentwicklung haben. Frühgeborene Kinder leiden an einer inkompletten Entwicklung der Organsysteme, insbesondere haben sie Schwierigkeiten mit dem Atmen, mit der Wärmeregulation und der Nahrungsaufnahme. Weiters sind Augenprobleme, Probleme im Bereich des Magen-Darm-Traktes sowie des Nervensystems festzustellen.

Frühgeburtlichkeit ist die häufigste Ursache für Komplikationen bei Neugeborenen und neonatalen Todesfällen (Todesfälle nach der Geburt). Eine regelmäßige Schwangerschaftsbetreuung kann in vielen Fällen Risikofaktoren feststellen und diese frühzeitig ausschließen bzw. bei beginnender Wehentätigkeit bzw. bei einem Blasensprung geeignete Behandlungsmöglichkeiten finden, um einer Frühgeburt möglichst gut vorzubeugen bzw. diese hinauszuschieben.

Risikofaktoren

Bestimmte geburtshilfliche "Zustände" bzw. eine Reihe anderer Faktoren erhöhen das Risiko einer Schwangeren eine Frühgeburt zu bekommen. Der stärkste Risikofaktor für eine Frühgeburt ist bereits eine Frühgeburt bei einer vorhergehenden Schwangerschaft. Immerhin 22% aller Frauen mit einer Frühgeburt in einer vorhergehenden Schwangerschaft haben wieder eine Frühgeburt in der darauf folgenden Schwangerschaft! Weitere Risikofaktoren sind Rauchen, vaginale Infektionen, Mehrlingsschwangerschaften (Zwillinge, Drillinge), Konisation in der Eigenanamnese, gewisse Abnormalitäten der Gebärmutter (Myome), vaginale Blutungen vor allem ab der 12. Schwangerschaftswoche, chirurgische Eingriffe in der Schwangerschaft und eine kurze Zeitdauer seit der letzten Schwangerschaft (Intervall <18 Monate zwischen beiden Geburten), sowie ein junges mütterliches Alter (unter 20 Jahre).

22% aller Frauen mit einer Frühgeburt in einer vorhergehenden Schwangerschaft haben wieder eine Frühgeburt in der darauf folgenden Schwangerschaft!

Ursachen

Es ist schwierig die jeweilige Ursache für einen vorzeitigen Blasensprung bzw. für vorzeitige Wehen zu erkennen. Vier mögliche Kategorien gilt es zu erwähnen:

  1. Blutungen aus der Gebärmutter

    Ein Vorliegen des Mutterkuchens (Placenta prävia) oder ein vorzeitiges Ablösen des Mutterkuchens von der Gebärmutterwand können einen vorzeitigen Blasensprung verursachen bzw. eine Frühgeburt verursachen.

  2. Exzessive Ausdehnung des Uterus

    Durch Mehrlingsschwangerschaften oder Schwangerschaften mit vermehrtem Fruchtwasser (Polyhydramnion) kann die Gebärmutterwand dermaßen gedehnt werden, dass bestimmte Hormone (z.B. Oxytocin) vermehrt ausgeschüttet werden, die Wehen verursachen.

  3. Entzündungen

    Bakterien und eine Entzündungsreaktion in der Scheide, die mit einer Infektion in der Gebärmutter verbunden ist, kann die Produktion bestimmter Hormone auslösen, die wiederum Wehen und auch einen Blasensprung verursachen können.

  4. Physischer oder psychischer Stress

    Großer Stress kann zu einer vermehrten Ausschüttung von körpereigenen Botenstoffen führen, die Wehen oder einen vorzeitigen Blasensprung auslösen können.

Vorhersage einer Frühgeburt

Eine Vielzahl von Studien wurden über bestimmte Parameter publiziert, die einen vorzeitigen Blasensprung vorhersagen können. In der klinischen Routine haben sich bisher nur zwei Tests behauptet.

  • Der "Fibronektin"-Test
  • Die sog. Zervix(Gebärmutterhals)-längenmessung

"Fibronektin"-Test

Kindliches Fibronectin wird freigesetzt, wenn die fetalen Membranen (Amnion bzw. Chorion), die das Kind und das Fruchtwasser umschließen sich vor Wehenbeginn beginnen zu ändern. Wenn dieser Test negativ ist (d.h. fetales Fibronectin in der Scheide nicht nachweisbar ist), ist eine Frühgeburt sehr unwahrscheinlich. Dieser Test ist schmerzlos. Er wird im Rahmen einer gynäkologischen Untersuchung im Sinne eines Abstrichs aus der Scheide abgenommen. Die Auswertung dauert wenige Minuten.

Zervix(Gebärmutterhals)-längenmessung

Bei der Zervixlängenmessung wird mittels Ultraschall die Länge vom äußeren bis zum inneren Muttermund abgemessen. Man weiß, je kürzer diese Gebärmutterhalslänge ist, umso größer ist das Risiko für vorzeitige Wehen bzw. eine Frühgeburt. Insbesondere nach Konisationen ist eine Zervixlängenmessung bereits frühzeitig in der Schwangerschaft indiziert. Ich empfehle bei jeder gynäkologischen Untersuchung in der Schwangerschaft zusätzlich eine Zervixlängenmessung durchzuführen. Dieser Test ist völlig schmerzfrei, komplett risikolos und kann vor allem bei Risikoschwangerschaften (z.B. Zustand nach Konisation) einen deutlichen Informationsvorsprung bieten.

Beschwerden bzw. Anzeichen einer drohenden Frühgeburt

Die Anzeichen und Beschwerden von vorzeitigen Wehen bzw. einer drohenden Frühgeburt sind ähnlich wie Wehen bzw. ein Blasensprung am Termin.

Vorzeitige Wehen

  1. Druck bzw. Schmerzen im Unterbauch.
  2. Dauernde Rückenschmerzen.
  3. Regelartige Unterbauchkrämpfe (ev. mit Durchfall).
  4. Regelmäßige, häufige Kontraktionen im Bereich der Gebärmutter.

Anzeichen für Wehen sind ein Hartwerden des Bauches über 1-2 Minuten, das dann wieder aufhört bzw. Schmerzen im Bereich des Unterbauchs ebenso über 1-2 Minuten. Wehen ab der 28. Schwangerschaftswoche sind völlig normal. Ein Hartwerden des Bauches einige Male am Tag oder einmal in der Stunde sind nicht als Wehen zu interpretieren. Regelmäßige Wehen sind Wehen mind. 3-4mal pro Stunde. Erst in dieser Häufigkeit kann von vorzeitigen Wehen gesprochen werden bzw. sind weitere Maßnahmen zur Abklärung notwendig.

Von echten Wehen zu unterscheiden sind sog. Braxton-Hicks-Wehen, die deutlich seltener als normale Wehen und unregelmäig auftreten. Diese Braxton-Hicks-Kontraktionen sind nicht mit einer Blutung oder einem vaginalen Ausfluss verbunden. Diese Braxton-Hicks-Kontraktionen sind normal und sind kein Risikofaktor für eine Frühgeburt. Man kann sich vorstellen, dass die Gebärmutter für die wirklichen Wehen "üben" muss. Die völlige Abwesenheit dieser Wehen wäre als abnormal zu interpretieren. Es ist jedoch auch schwierig, zwischen diesen Braxton-Hicks-Kontraktionen, insbesondere wenn sie häufiger sind, und echten vorzeitigen Wehen zu unterscheiden. In diesen Fällen ist eine Untersuchung mittels einer Fibronectin-Test bzw. Gebärmutterhals-längenmessung notwendig. Am Beginn der Wehen bemerken viele Schwangere nur leichte und unregelmäßige Unterbauchkrämpfe. In diesem Stadium können sich die beginnenden Wehen wie Menstruationsbeschwerden anfühlen und können Rückenschmerzen verursachen. Wenn die Wehen stärker werden, wird dies schmerzhafter. Wehen kommen in kürzeren Intervallen und sind dann regelmäßig. Weites bemerken Schwangere häufig den Abgang eines schleimig blutigen Ausflusses. Dies wird als "Zeichnen" der Schwangeren interpretiert und kündigt den baldigen Wehenbeginn an.

Vorzeitiger Blasensprung

Bei einem vorzeitigen Blasensprung (PPROM = Preterm Premature Oupture Of the Membranes) kommt es zu einem plötzlichen Austreten von wasserähnlicher Substanz aus der Scheide. Dies ist in den meisten Fällen von der Schwangeren eindeutig festzustellen. Ein vorzeitiger Blasensprung erfordert sofort eine geburtshilfliche Untersuchung, da in den meisten Fällen ein sofortiges therapeutisches Vorgehen erforderlich ist.

Es gibt aber auch Fälle, bei denen eine Schwangere fälschlicherweise meint Flüssigkeit zu verlieren, die dann keinen vorzeitigen Blasensprung darstellen. Ursache dafür können z.B. ein Harnverlust sein, der in einer Schwangerschaft sehr häufig ist oder ein starker vaginaler Ausfluss anderer Ursache.

Wenn sie vorzeitige Wehen bzw. einen vorzeitigen Blasensprung verspüren glauben, muss eine sofortige Untersuchung stattfinden. Falls sie glauben einen Blasensprung zu haben, gilt weiterhin die Empfehlung sich hinzulegen und liegend ins Krankenhaus geführt zu werden. Dies wird empfohlen um einen sog. Nabelschnurvorfall zu verhindern. Ob diese Empfehlung wirklich Sinn macht ist bis dato nicht bewiesen. Auf der anderen Seite gibt es jedoch keinen Nachteil für diese Empfehlung. Aus diesem Grunde wird weltweit dieses Vorgehen empfohlen.

Wenn sie vorzeitige Wehen bzw. einen vorzeitigen Blasensprung verspüren glauben, muss eine sofortige Untersuchung stattfinden.

Behandlung vorzeitiger Wehen bzw. eines vorzeitigen Blasensprungs

Es ist nicht immer möglich vorzeitige Wehen zu hemmen bzw. aufzuhalten. Es gibt mehrere Möglichkeiten, die Kontraktionen der Gebärmutter zu stoppen. Eine Reihe von verschiedenen Medikamenten werden angewendet um die Gebärmuttermuskulatur zu entspannen und die Wehen zu hemmen. Das oberste Ziel der Behandlung ist die Geburt möglichst lange hinauszuzögern, sodass ein bestimmtes Medikament (Kortikosteroid) der Mutter verabreicht werden kann, um die kindlichen Lungen vorzeitig zu reifen. Falls ein Blasensprung bzw. vorzeitige Wehen ausserhalb eines perinatalen Zentrums diagnostiziert werden, sollten betroffene Schwangere immer in ein Zentrum transferiert werden. In Wien sind dies das die Universitätsklinik für Frauenheilkunde (AKH) und das Sozialmedizinische Zentrum Ost. Ab der abgeschlossenen 34. Schwangerschaftswoche ist eine diesbezügliche Behandlung (Wehenhemmung, Lungenreifung) nicht mehr notwendig, da ab diesem Zeitpunkt Kinder üblicherweise keine Probleme seitens der Frühgeburtlichkeit haben. In seltenen Fällen muss eine Entbindung aktiv noch vor der 34. Schwangerschaftswoche durchgeführt werden (Verdacht auf kindliche Infektion, Blutung oder Präeklampsie).

Medikamente, die die Wehentätigkeit hemmen werden Tocolytica genannt. Einige dieser Tocolytica sind ein Oxytocinantagonist genannt Atosiban (Tractocile®) oder ein Beta-Sympathiko-mimetikum genannt Hexoprenalin (Gynipral®). Diese werden in der Regel intravenös (in die Vene) verabreicht. Orale Tocolytica sind heutzutage nicht mehr zu verabreichen, da keine positive Wirkung nachgewiesen werden konnte. Wenn diese wehenhemmende Medikamente verabreicht werden, ist die Schwangere stationär aufzunehmen und bezüglich etwaiger Nebenwirkungen zu überwachen.

Das Kind kann schon in der Gebärmutter "mitbehandelt" werden. Wie oben angeführt, können Kortikosteroide die Entwicklung der kindlichen Lungen beschleunigen. Droht eine Frühgeburt vor der 34. Schwangerschaftswoche, ist dies eine Standardbehandlung. Kortikosteroide regen die Lungenreifung an und fördern die Produktion des sog. Surfactants, eine Substanz die das Kollabieren der Alveoli (kleine Säcke im Bereich der Lungen, in denen der Gas-Blut-Austausch erfolgt). Kortikosteroide können auch das kindliche Risiko für Blutungen im Gehirn (intraventrikuläre Blutungen) und andere Komplikationen seitens des Magen-Darm-Trakts und des Herz-Kreislauf-Systems verhindern. Kortikosteroide werden der Mutter intramuskulär zwischen der 24. und 34. Woche injiziert, falls eine Frühgeburt unmittelbar droht. Vor der abgeschlossenen 24. Woche ist das Kind zu unreif, um von einer Behandlung zu profitieren. Nach der 34. Woche sind die Lungen üblicherweise so weit entwickelt, dass keine Lungenreifung mehr durchgeführt werden muss.

Der richtige Zeitpunkt für die Kortikosteroide-Behandlung ist wichtig. Je länger eine Behandlung vor der Geburt erfolgt, umso besser kann diese Behandlung wirken. Die Normalbehandlung sind zwei Injektionen im Abstand von 24 Stunden. Eine Wiederholung dieser Behandlung in der weiteren Schwangerschaft ist normalerweise nicht notwendig. In seltenen Fällen wird ein nochmaliger Zyklus appliziert, falls die Erstbehandlung schon mehrere Wochen zurückliegt.

In der Behandlung von frühgeborenen Kindern sind über die letzten Jahre und Jahrzehnte große Fortschritte erzielt worden. In vielen Fällen kann ein frühgeborenes Kind, auch wenn es unter 1000g wiegt, ein ganz normales Leben führen. Langfristige Komplikationen treten häufiger auf, je kleiner das Kind und je früher das Kind auf die Welt gekommen ist. Diese Betreuung von Frühgeborenen soll an spezialisierten Zentren, wie z.B. der Universitätsklinik für Kinderheilkunde am Allgemeinen Krankenhaus durchgeführt werden. Bei einer drohenden Frühgeburt ist es auch wichtig, ein Gespräch mit den zukünftig behandelten Kinderärzten im Rahmen eines Kinderarztgesprächs zu führen. Betroffenen Schwangeren kann dann exakt die Prognose des jeweiligen geborenen Kindes erklärt werden.

Vorbeugung

Bei Frauen mit erhöhtem Risiko für eine Fehlgeburt bzw. aber auch bei allen "normal" schwangeren Frauen können eine Reihe von Untersuchungen durchgeführt werden, um einer Frühgeburt vorzubeugen. Es ist jedoch wichtig zu betonen, dass es trotz aller Untersuchungen immer wieder vorkommen kann, dass eine Frau trotzdem vorzeitige Wehen bzw. einen vorzeitigen Blasensprung entwickelt. Am wichtigsten ist eine gute geburtshilfliche Anamnese durchzuführen, da, wie oben angeführt, bekannt ist, dass eine Reihe von Risikofaktoren ausgeschlossen werden können. In der westlichen Welt scheint eine Infektion in der Scheide (vaginale Infektion) der wichtigste Risikofaktor für vorzeitige Wehen und einem vorzeitigen Blasensprung zu sein.

Es gibt im Handel eine Reihe von Tests, die den pH-Wert (Säure) in der Scheide messen. Man weiß, je basischer die Scheidenflüssigkeit ist, umso höher ist das Risiko eine vaginale Infektion zu entwickeln und somit den wichtigsten Risikofaktor für einen Blasensprung zu akquirieren. Inwieweit regelmäßige pH-Messungen in der Scheide sinnvoll sind, bleibt dahingestellt, ein Schaden für die Schwangerschaft oder für die Mutter ist jedoch auch nicht anzunehmen. Eine weitere Möglichkeit einer Frühgeburt möglicherweise vorzubeugen ist, Vitamin-C Scheidentabletten anzuwenden. Diese reduzieren den pH-Wert in der Scheide. Es wird angenommen, dass man so mit einer etwaigen Infektion vorbeugen kann. Wissenschaftliche Daten liegen diesbezüglich auch nicht vor.

Eine Reihe von wissenschaftlichen Untersuchungen weisen sehr wohl die Sinnhaftigkeit eines Infektionsscreenings in der Schwangerschaft nach. Regelmäßige Infektionsabstriche aus der Scheide (alle vier Wochen bis zur 32.-34. Schwangerschaftswoche) können eine etwaige Infektion frühzeitig erkennen. Falls eine Infektion festgestellt wird, kann diese behandelt werden und somit das Risiko für einen Blasensprung bzw. für vorzeitige Wehen reduziert werden.

In letzter Zeit wurde auch ein Infektionsabstrich bereits vor einer Schwangerschaft vorgeschlagen um das Abort (Fehlgeburt)-Risiko zu reduzieren. Sinnvoller Weise wird ein Infektionsscreening in 4-wöchigen Abständen bzw. bei Risikoschwangerschaften auch in kürzeren Abständen durchzuführen sein. Eine weitere Möglichkeit Anzeichen für vorzeitige Wehen frühzeitig zu erkennen, ist die Gebärmutterhalslängenmessung (siehe Bild). Dabei wird der Abstand zwischen dem äußeren und inneren Muttermund vermessen. Je länger der Gebärmutterhals ist, umso niedriger ist das Risiko für vorzeitige Wehen. Als Grenzwert gilt üblicherweise ein Wert von 25-30mm.

Insbesondere bei Patientinnen, die eine Konisation gehabt haben, ist diese Untersuchung von großer Wichtigkeit. Aufgrund der Konisation wird der Gebärmutterhals verkürzt. In der Regel sind Schwangerschaften bei Patientinnen mit Zustand nach Konisation unauffällig. Jedoch haben diese Patientinnen ein erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt. Mit regelmäßigen Messungen des Gebärmutterhalses kann man dieses Risiko so gut wie möglich minimieren.

Die Chance ein gesundes, reifes Kind auf die Welt zu bringen, ist immer viel höher als dass sich eine Frühgeburt ereignen könnte. Mit den oben angeführten Untersuchungen hat man alles getan, um etwaige Risikofaktoren zu erkennen, diese zu beseitigen bzw. Frühanzeichen von vorzeitigen Wehen oder einem vorzeitigen Blasensprungs zu erkennen und dementsprechend zu therapieren.