Eileiterschwangerschaft

Definition und Hintergrund

Eine ektope Schwangerschaft ist eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter. Bei ektopen Schwangerschaft entwickelt sich der Embryo am häufigsten im Eileiter (Eileiterschwangerschaft, Tubaria), am Eierstock oder in der Bauchhöhle.

Normale Schwangerschaft

Um die Entstehung einer Eileiterschwangerschaft besser zu verstehen, ist es hilfreich Einblicke in die Entstehung einer normalen Schwangerschaft zu haben. Die weiblichen Reproduktionsorgane umfassen die Gebärmutter, 2 Eierstöcke, 2 Eileiter und die Scheide. Die Eileiter sind schmale Schläuche, die die Eierstöcke mit der Gebärmutter verbinden (Abbildung 1).

Normalerweise wird einmal im Monat eine Eizelle von einem der beiden Eierstöcke freigesetzt (Ovulation, Eisprung) und wandert entlang des Eileiters in die Gebärmutterhöhle. Wenn die Eizelle von einem männlichen Spermium befruchtet wird, passiert dies normalerweise im Eileiter, und eine Schwangerschaft beginnt. Sobald sich Eizelle und ein Spermium vereinigt haben, beginnt ein rasches Zellwachstum. Dieser Zellhaufen wird Embryo genannt und setzt sich normalerweise innerhalb der Gebärmutter in die Schleimhaut der Gebärmutter (Endometrium) fest. Sobald sich der Embryo in der Gebärmutter festgesetzt hat, setzt ein weiteres Wachstum ein. Aus dem sich teilenden Zellhaufen entsteht sowohl der Embryo wie auch der Mutterkuchen (Plazenta), das Organ, das den Blutzufluss zum entwickelnden Embryo sicherstellt.

Ektope Schwangerschaft (Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter)

Eileiterschwangerschaft

Bei einer ektopen Schwangerschaft implantiert sich der sich entwickelnde Embryo nicht in der Gebärmutterschleimhaut bzw. in der Gebärmutterwand, sondern setzt sich auf anderen Organen fest. Zu 90% ist dies der Eileiter. Aus diesem Grund wird eine ektope Schwangerschaft im Eileiter auch Eileiterschwangerschaft (Tubaria) genannt. Sehr selten kann es vorkommen, dass sich der Embryo an anderen Stellen wie z.B. dem Gebärmutterhals (Zervikalgravidität) oder dem Eierstock festsetzen. Es kann auch passieren, dass sich der Embryo genau an der Grenze zwischen Eileiter und Gebärmutter festsetzt, dies wird dann interstitielle Schwangerschaft genannt. Es kommt äußerst selten vor, dass bei einer Zwillingsschwangerschaft ein Embryo sich in der Gebärmutter einnistet und der andere Embryo außerhalb (1:30 000). Dies wird auch heterotope Schwangerschaft genannt und kommt bei Frauen mit Kinderwunsch bzw. mit künstlicher Befruchtung etwas häufiger vor.

Embryonen die sich nicht in der Gebärmutterwand einnisten, können sich üblicherweise nicht normal weiter entwickeln. Weiters kann eine Eileiterschwangerschaft die Ruptur des Organs verursachen. Daraus kann eine schwere Blutung in den Bauchraum einen Schock und in seltenen Fällen auch der Tod der Mutter verursacht werden. Gott sei Dank ist die Möglichkeit einer Frühdiagnose und einer dementsprechenden Therapie heute möglich. Dies reduziert lebensbedrohliche Komplikationen dramatisch.


Risikofaktoren

Eine Vielzahl von Faktoren, die das Risiko für eine ektope Schwangerschaft erhöhen, sind bekannt. Diese können in starke, mittelstarke und schwache Risikofaktoren klassifiziert werden:

  1. Starke Risikofaktoren

    1. Anatomische Abnormalitäten der Eileiter

      Falls die Eileiter durch vorangegangene Ereignisse beschädigt oder in der Form abnormal sind, ist dies der stärkste Risikofaktor für eine Eileiterschwangerschaft. Faktoren, die zur Abnormitäten der Eileiter führen können sind Infektionen vorangegangene Operationen, Tumore oder vererbte Fehlbildungen. In manchen Fällen ist es möglich mit chirurgischen Eingriffe die normale Form der Eileiter wiederherzustellen. Patientinnen nach solchen Operationen haben aber trotzdem ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft.

    2. Wiederholte Eileiterschwangerschaft

      Patientinnen, die bereits eine Eileiterschwangerschaft hatten, haben ein deutlich erhöhtes Risiko in einer darauf folgenden Schwangerschaft wieder eine Eileiterschwangerschaft zu entwickeln. Der zugrunde liegende Defekt im Bereich des Eileiters, welcher zur ersten Eileiterschwangerschaft geführt hat, und die Behandlung der ersten Schwangerschaft an sich erhöhen das Risiko für eine weitere Eileiterschwangerschaft.

  2. Mittelstarke Risikofaktoren

    1. Vorangegangene Infektionen im Bereich der weiblichen Geschlechtsorgane

      Eine Infektion mit Gonorrhoe oder Chlamydien ist eines der Hauptursachen für Probleme im Bereich der Eileiter und erhöht das Risiko für eine Eileiterschwangerschaft.

    2. Frauen mit Schwierigkeiten, schwanger zu werden

      Das Risiko für eine Eileiterschwangerschaft ist bei Frauen höher, die Schwierigkeiten hatten, überhaupt schwanger zu werden. Dies ist hauptsächlich dadurch bedingt, dass die Rate an Eileiterabnormalitäten bei diesen Frauen erhöht ist. Medikamente, die zur Eisprungauslösung verwendet werden, scheinen auch die Funktion der Eileiter zu verändern.

    3. Multiple Sexualpartner

      Bei mehr als einem dauernden Sexualpartner ist das Risiko für Infektionen erhöht. Aus diesem Grund steigt auch das Risiko für eine Eileiterschwangerschaft.

  3. Schwache Risikofaktoren

    1. Nikotinabusus

      Zigarettenrauchen zum Zeitpunkt der Empfängnis erhöht das Risiko für eine Eileiterschwangerschaft. Dieses Risiko steigt mit der Anzahl der Zigaretten. Dies könnte möglicherweise darauf zurückzuführen sein, dass das Immunsystem bei Rauchern geschwächt ist. Aus diesem Grund sind diese Frauen vermutlich anfälliger auf Infektionen im Bereich der Eileiter.

    2. Vaginalspülungen

      Regelmäßig durchgeführte Vaginalspülungen scheinen mit einem erhöhten Risiko von Infektion im Bereich des kleinen Beckens und somit von Eileiterschwangerschaften assoziiert zu sein.

    3. Sexualkontakt im jungen Alter

      Erster Sexualkontakt im jungen Alter scheint das Risiko für Eileiterschwangerschaft etwas zu erhöhen.

  4. Andere Risikofaktoren

    1. In vitro Fertilisation - IVF

      Eine in vitro Fertilisation scheint das Risiko für Eileiterschwangerschaften und heterotope Schwangerschaften zu erhöhen.

    2. Eileiterunterbindung

      Frauen, die nach einer Eileiterunterbindung trotzdem schwanger werden, haben ein deutlich erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft.

    3. Spirale (IntraUterine contraceptive Device, IUD)

      Frauen mit liegender Spirale haben bei trotzdem eingetretener Schwangerschaft ein erhöhtes Risiko für eine Eileiterschwangerschaft im Vergleich zu Frauen, die andere Formen der Verhütung bzw. keine Verhütung verwenden.

Symptome

Symptome einer Eileiterschwangerschaft beginnen üblicherweise zeitig in der Schwangerschaft (um die 6. Schwangerschaftswoche nach dem ersten Tag der letzten Regel gerechnet). Diese Beschwerden beginnen oft bevor eine Frau überhaupt weiß, dass sie schwanger ist.

Typische Symptome inkludieren Bauchschmerzen, Amenorrhoe (Ausbleiben einer Regelblutung) und Blutungen aus der Scheide (vaginale Blutungen). Die vaginalen Blutungen sind meistens deutlich unter Regelstärke. Weiters können Symptome der Schwangerschaft (Brustspannen, häufiges Urinieren, Übelkeit) festgestellt werden. Jedoch haben ungefähr 50% aller betroffenen Frauen mit Eileiterschwangerschaft keine Beschwerden bis es zu einem Aufplatzten des Eileiters (Ruptur) aufgrund der Eileiterschwangerschaft kommt.

Unmittelbar nach der Ruptur bzw. bei der Ruptur haben Frauen starke Unterbauchschmerzen, eine starke Blutung in den Bauchraum kann einsetzen. Dies kann zu Übelkeit, kollapsartigen Zuständen bis zur Bewusstlosigkeit führen. Begleitet wird dies von einem Blutdruckabfall und einem Pulsanstieg.

In manchen Fällen wird der Embryo aus den Eileitern in die Bauchhöhle einfach ausgestoßen. Man spricht dann von einem Tubarabort. Das embryonale Gewebe löst sich danach langsam im Bauchraum auf. Es ist normalerweise keine weitere Therapie erforderlich. Es kann jedoch aus sein das ein Tubarabort eine starke Blutung verursacht, die einer chirurgischen Intervention bedarf. In machen Fällen kommt es vor, das es ektope Schwangerschaften auch ohne Therapie ausheilen. Die Chance für so ein spontanes Ausheilen ist jedoch nicht bekannt, da darauf nicht gehofft werden sollte und nicht gewartet werden darf.

Diagnose

Ein transvaginaler Ultraschall (Ultraschall durch die Scheide) und eine Blutabnahme, die das Schwangerschaftshormon beta-HCG (Humanes Chorion Gonadotropin) und das Gelbkörperhormon (Progesteron) mißt, werden für die Diagnose einer ektopen Schwangerschaft bzw. Eileiterschwangerschaft verwendet.

Ab der der 5. bis 6. Schwangerschaftswoche nach dem ersten Tag der letzten Regelblutung gerechnet kann man mit dem Ultraschall eine Schwangerschaftsanlage feststellen. Eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter wird lediglich bei 16-32% aller betroffenen Frauen mit Eileiterschwangerschaft gesehen. Das beta HCG ist eine spezielle Substanz (Schwangerschaftshormon), die der sich entwickelte Embryo produziert. Das HCG kann sowohl im Urin als auch im Blut als Schwangerschaftstest gemessen werden. Der absolute Wert kann Hinweise über die Vitalität der Schwangerschaft bzw. auch über deren Lage geben.

Eine Eileiterschwangerschaft wird dann diagnostiziert, wenn mittels der Ultraschalluntersuchung ein Embryo außerhalb des Uterus gesehen wird. Dies kommt jedoch nur in ungefähr 30% aller Fälle vor, ansonsten ist die Diagnose einer Eileiterschwangerschaft eine Ausschlussdiagnose. Wenn der beta HCG Wert einen bestimmten Wert (1500 mIU/ml) übersteigt und in der Gebärmutter keine Schwangerschaftsanlage festzustellen ist, muss eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter (ektope Schwangerschaft) angenommen werden. Wenn der beta HCG-Wert unter 1500 beträgt, kann sich entweder eine normale Schwangerschaft oder eine Schwangerschaft außerhalb der Gebärmutter entwickeln. Falls dies der Fall ist muss nach 48 Stunden die Untersuchung (Ultraschall und beta HCG-Bestimmung) wiederholt werden bis entweder eine Schwangerschaft in der Gebärmutter sicher diagnostiziert wird bzw. von einer Eileiterschwangerschaft ausgegangen werden muss.

Behandlung

Eine ektope Schwangerschaft bzw. Eileiterschwangerschaft muss behandelt werden, um das Wachstum der Schwangerschaft und etwaige Komplikationen (Blutung, Infektion, etc.) zu verhindern. Die Behandlung sollte sofort begonnen werden, wenn die Diagnose Eileiterschwangerschaft bestätigt wird. Es gibt prinzipiell 2 Möglichkeiten eine Eileiterschwangerschaft zu behandeln:

  1. Medikamentöse Möglichkeit mittels eines Chemotherapeutikums namens Methotrexat.
  2. Operation im Sinne einer Bauchspiegelung bzw. in seltenen Fällen mit Bauchschnitt.

Medikamentöse Therapie

Die Mehrheit der noch nicht geplatzten Eileiterschwangerschaften kann mittels eines Medikamentes namens Methotrexat behandelt werden. Dieses Medikament verhindert die Produktion von neuen Zellen und stoppt das Wachstum des Embryos. Die Verabreichung des Medikamentes erfolgt mittels einer intramuskulären Injektion. Nach der Injektion kann die betroffene Patientin Bauchschmerzen oder Bauchkrämpfe bekommen, welche normalerweise mit einem bestimmten Schmerzmedikament (z.B. Iboprofen) gut behandelbar sind. In 20% aller Fälle mit Eileiterschwangerschaften muss eine 2. Dosis Methotrexat verabreicht werden. Die medikamentöse Therapie mit Methotrexat ist am erfolgreichsten bei Patientinnen, die keine Beschwerden bei der Diagnose der Eileiterschwangerschaft hatten. Erfolgsraten der medikamentösen Behandlung mit Methotrexat, d.h. Vermeidung einer Operation, sind deutlich über 90% anzusetzen. Falls die Behandlung mit Methotrexat nicht erfolgreich verläuft, kann immer noch eine Ruptur des Eileiters erfolgen. In diesen Fällen muss eine chirurgische Therapie (Operation) durchgeführt werden.

Methotrexat

Methotrexat (MTX) ist ein Folsäure-Antagonist, der bei der Behandlung von Krebserkrankungen, von Psoriasis und rheumatoider Arthritis eingesetzt wird. MTX hemmt die DNA (Erbmaterial)-Synthese und das Zellwachstum vor allem in stark wachsenden Geweben wie Krebszellen, fetalen Zellen und Zellen im Bereich des Embryos/Mutterkuchens. MTX ist strukturell der Folsäure ähnlich und hemmt kompetitiv die Bindung von Di-Hydro-Folsäure zum Enzym Hydro-Folat-Reduktase. Die Hydro-Folat-Reduktase ist notwendig, um die Hydro-Folsäure zu Folinsäure zu reduzieren. Folinsäure ist der aktive intrazelluläre Metabolit der Folsäure. Aus diesem Grund verringert MTX die Menge von intrazellulärer Folinsäure und beeinflusst somit die metabolischen Vorgänge innerhalb der Zelle. Diese Vorgänge, die von MTX gehemmt werden, sind der Purin und Pyrimidinmetabolismus, sowie die Aminosäure- und Polyaminproduktion.

Nebenwirkungen einer MTX-Therapie sind üblicherweise mild und selbst beschränkend. Die häufigsten Nebenwirkungen sind Entzündungen im Mund und der Augen. Sehr seltene Nebenwirkungen sind Gastritis (Magenentzündung), Enteritis (Darmentzündung), Dermatitis, Pneumonitis, Haarausfall, ein Ansteigen der Leberenzyme im Blut sowie eine Knochenmarksunterdrückung. Ungefähr 30% aller Patientinnen mit einer MTX-Therapie haben Nebenwirkungen. Die meisten sind jedoch sehr milde und fallen den Patientinnen kaum auf. Es kommt relativ häufig vor das die beta HCG-Spiegel in den ersten 4 Tagen nach Verabreichung der ersten Dosis MTX ansteigen. Dies ist hauptsächlich aufgrund der fortgesetzten HCG-Produktion des Synzytio-Trophoblasten zurückzuführen, obwohl der Zytotrophoblast bereits weniger HCG produziert.

Die Eileiterschwangerschaft wächst auch häufig noch in Größe. Dies ist wahrscheinlich das Resultat eines Blutergusses und weniger eines wirklichen Wachstums der Schwangerschaft. Schmerzen im Unterbauch sind möglich und können bis zu einer Woche nach Verabreichung des 1. Medikamentes andauern. Dieser Schmerz ist chronisch. Ein plötzlich einsetzender stechender Schmerz kann hinweisend auf ein Platzen (Ruptur des Einleiters sein) sein und erfordert eine sofortige Kontrolle.

Chirurgisches Management - Operation

Eine Operation ist in manchen Fällen als Therapie der Wahl der Eileiterschwangerschaft anzusehen. Indikationen für die Operation inkludieren:

  1. Geplatzte Eileiterschwangerschaft, insbesondere wenn eine starke Blutung in den Bauchraum angenommen werden muss.
  2. Bei Frauen, die längerfristigen Nachkontrolle nach Methotrexat Therapie ablehnen.

Eine chirurgische Therapie wird heutzutage mittels einer Bauchspiegelung (Laparoskopie) durchgeführt. Bei der Bauchspiegelung wird ein Gas (CO2) in den Bauch geblasen und mit kleinen Einschnitten im Unterbauch mit langen Instrumenten im Bauch operiert. Je nach Zustandsbild im Bauch kann es notwendig sein den ganzen Eileiter zu entfernen (Tubektomie, Salpingektomie) bzw. nur die Eileiterschwangerschaft aus dem Eileiter zu operieren und den Eileiter zu erhalten (Salpingostomie). Falls betroffene Patientinnen weiteren Kinderwunsch haben ist prinzipiell die Eileiter-erhaltende Operation zu bevorzugen. Es gibt jedoch immer wieder Fälle bei denen es sinnvoller den ganzen Eileiter zu entfernen, so z.B. bei einer nicht beherrschbaren Blutung oder falls der Eileiter aufgrund der Eileiterschwangerschaft so zerstört ist, dass mit einem sehr hohen Risiko für eine neuerliche Eileiterschwangerschaft zu rechnen ist.

Bei manchen Frauen kann auch nach einer Operation Schwangerschaftsgewebe im Eileiter zurückbleiben. Bei diesen Patientinnen muss nach der Operation zusätzlich eine Therapie mit Methotrexat durchgeführt werden.

Schwangerschaften nach Eileiterschwangerschaften

Eine Eileiterschwangerschaft ist normalerweise durch eine veränderte Eileiterfunktion bedingt. Üblicherweise ist diese Einschränkung auf beiden Seiten gegeben und irreversibel. Aus diesem Grund ist es nicht überraschend dass eine Eileiterschwangerschaft zu Infertilität (Unfruchtbarkeit und wiederholten Eileiterschwangerschaften) führen kann.

Das Risiko für eine neuerliche Eileiterschwangerschaft beträgt 15% und steigt auf 30% an, wenn zwei Eileiterschwangerschaften bei einer Patientin festgestellt wurden. Das Risiko erscheint gleich hoch zu sein, wenn eine medikamentöse Therapie mit MTX durchgeführt wurde oder eine chirurgische Therapie im Sinne einer Bauchspiegelung.

Eine Vielzahl von Daten zeigen, dass eine intrauterine Schwangerschaft bei 40-90% aller Patientinnen mit einer Eileiterschwanger in der Anamnese vorkommen kann.

Faktoren, die die Fertilität nach Eileiterschwangerschaft beeinflussen

  1. Subfertilität bzw. Infertilität vor der Eileiterschwangerschaft

    Patientinnen, die bereits vor der Eileiterschwangerschaft Schwierigkeiten hatten schwanger zu werden, haben nach der Eileiterschwangerschaft nur eine geringe Chance nochmals eine normale Schwangerschaft auszutragen.

  2. Vorangegangene Schäden

    Vorangegangene Schäden im Bereich des Eileiters sind mit einer niedrigeren intrauterinen Schwangerschaftsrate assoziiert. Verwachsungen im Bereich der Tube zeigen eine schlechte Funktion der Tube an und zeigen ebenso eine niedrigere Chance für eine Schwangerschaft in der Gebärmutter an.

Schwangerschaftsraten 12 Monaten nach einer Eileiterschwangerschaft: Schwangerschaftsratee insgesamt 66%, intrauterine Schwangerschaften 56%, neuerliche Eileiterschwangerschaften 13% und eine Lebendgeburtrate von 31%. Das heißt ungefähr ein Drittel aller Patientinnen bringt in den ersten 19 Monaten nach einer Eileiterschwangerschaft ein Kind auf die Welt. Üblicherweise kommen alle spontanen Schwangerschaften in den ersten 18 Monaten nach der ursprünglichen Eileiterschwangerschaft zu Stande. Falls Frauen in den ersten 18 Monaten nach der Eileiterschwangerschaft nicht schwanger geworden sind, muss davon ausgegangen werden, dass auch der andere Eileiter beschädigt ist. Diese Frauen sollten möglichst bald zu einer in vitro Fertilisation (künstliche Befruchtung) überwiesen werden.

Der seelische Aspekt

Eine ektope Schwangerschaft ist sowohl eine physische als auch eine seelisch-traumatische Erfahrung. Zusätzlich zu dem Verlust der Schwangerschaft fürchten viele Frauen für die Zukunft, nicht wieder schwanger werden zu können. Die folgenden Gefühle von Traurigkeit und Verlust sind normal. Wut, Traurigkeit, Selbstbeschuldigung, Schuldgefühl und Depressionen sind Teile des Trauerprozesses und müssen erkannt und im wahrsten Sinne des Wortes zur Sprache gebracht werden. In diesem Zusammenhang kann es hilfreich sein, diese Erfahrungen und Gefühle in einer Selbsthilfegruppe mit anderen Betroffenen zu teilen.

Es ist daher eine gewisse Zeit sowohl für die physische als auch für die seelische Heilung notwendig, bevor eine erneute Schwangerschaft angestrebt wird.